Odontología Basada en la Evidencia: Otro Paradigma
Autor: Prof. Dr. Yuri Turanza
Fuente:
Mas Articulos y descargas: https://www.dogmavirtual.com/
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha producido uno de los cambios de paradigma más grandes de los últimos años en todas las ciencias de la salud: ha mejorado significativamente la gestión del conocimiento para la toma de decisiones clínicas. Al categorizar en Niveles de evidencia las calidades metodológicas de los estudios publicados y al adecuar la indexación de los mismos en bases de datos, ha puesto al alcance tanto de pacientes como de profesionales y auxiliares de la salud, herramientas muy eficientes para acceder a los mejores reportes científicos de todas las áreas en salud.
Existen muchísimos artículos, conferencias, y todo tipo de presentaciones que ocupan espacios académicos y/o científicos, que proponen a veces nuevas técnicas, otras, variaciones más o menos interesantes de procedimientos o prácticas ya publicadas, la mayoría aportando un sinnúmero de ideas y buenas intenciones; pero son muy pocas las presentaciones (orales o escritas) que muestran evidencia sólida de los resultados que intentan sostener.
Hoy en día, se considera que las decisiones clínicas deben tomarse con la mejor evidencia disponible. La MBE considera a los Metaanálisis o Revisiones Sistemáticas (RS) y a los Ensayos Clínicos Aleatorios (ECAs) como las fuentes mas confiables de evidencia: Nivel I de evidencia. Solo si no encontramos respuestas a nuestras necesidades en las RS y los ECAs, buscaremos en “Nivel II: estudios de Cohortes, Casos y Controles o Series de casos sin control. Por último, si estos no nos satisfacen, recurriremos al “Nivel III: Opiniones de expertos, libros, u otras fuentes de in formación. (Sackett, Straus et al. 2001). Un profesional, puede o no estar de acuerdo con la “mejor evidencia” disponible, pero lo que no puede, es ignorarla.
Algo que no deja de sorprender, es la enorme brecha que existe entre las conclusiones de los artículos o presentaciones metodológicamente deficientes respecto a aquellas con rigor científico. Esto no es patrimonio de la odontología, parece ser un denominador común en las ciencias de la salud.
Desde hace aproximadamente 15 años se vio que menos del 2 % de las publicaciones "científicas" en medicina eran metodológicamente válidas (Antman, Lau et al. 1992). Además, los autores encontraron que las recomendaciones de los clínicos expertos no basadas en estudios de calidad, eran con frecuencia erróneas. Se vio, por ejemplo, que algunos clínicos no recomendaban terapias cuya efectividad había sido suficientemente demostrada y, peor aún, otros continuaban recomendando tratamientos cuya inutilidad había sido señalada, hasta 10 años antes.
¿Qué pasa con las disciplinas odontológicas?
Un estudio (Major, Major et al. 2007) evaluó las consistencias y debilidades de las Revisiones Sistemáticas publicadas en las diferentes especialidades odontológicas entre 2000 y 2006. Si bien observaron que los métodos utilizados eran en términos generales deficientes, algunas especialidades tienen reportes superiores a otras; siendo la periodoncia y la cirugía bucomaxilofacial las mejores, mientras que la prostodoncia y la radiología mostraron ser las mas endebles.
Prostodoncia
Una comunicación que analizó la calidad de las publicaciones en prótesis odontológica (Allen, Bayne et al. 2002) muestra que solo el 1,7 % de los reportes cumplen con requisitos mínimos para ser considerados científicamente válidos.
Otro estudio (Jokstad, Esposito et al. 2002) demuestra que de más de 10.000 artículos protéticos revisados críticamente, menos del 1 % cumplían con requisitos científicos mínimos. También se revisaron todos los volúmenes del International Journal of Prosthodontics para evaluar la calidad y los contenidos de los mismos (Carlsson 2005) y Encontraron que los ensayos clínicos randomizados son infrecuentes y los pocos que existen son de muy baja calidad metodológica.
Afortunadamente esto está cambiando. El mismo estudio (Carlsson 2005) muestra que de más de 66.000 publicaciones prostodonticas reportadas en los últimos 40 años, la proporción de ensayos clínicos controlados aumentó del 1% en la primera década al 13 % desde 2001.
Ortodoncia
En dos reportes (Harrison 2003 I) (Harrison 2003 II), se analizó la calidad de los ensayos clínicos publicados en un período de 10 años en tres revistas especializadas (The American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, British Journal of Orthodontics y European Journal Orthodontics). De 155 ensayos clínico encontrados, solo uno era de bajo riesgo de sesgo (confiable), 17 con moderado riesgo de sesgo (poco confiable) y 137 de alto riesgo de sesgo (muy poco confiable). Los autores concluyen que en general la calidad de los ensayos clínicos en ortodoncia, son insuficientes para que los lectores críticos puedan validar los resultados reportados.
Cirugía Bucomaxilofacial
Se realizó un estudio prospectivo (Lau and Samman 2007) llevado a cabo en un servicio de cirugía máxilofacial en Hong Kong, en el que se evaluaron los niveles de evidencia de 273 prácticas realizada por cirujanos expertos y cirujanos en formación. Se demostró que ninguno de los procedimientos realizados tenía evidencia confiable (Nivel I). De cada tres intervenciones realizadas, una carecía totalmente de evidencia científica, otra tenía una evidencia poco confiable y la tercera, una evidencia regular. Este mismo estudio muestra que no hay diferencias estadísticamente significativas en la proporción de prácticas basadas en la evidencia entre los especialistas experimentados y los cirujanos en formación.
Los mismos autores en otro reporte (Lau and Samman 2007), evaluaron el nivel de evidencia de 932 publicaciones en las cuatro revistas de mayor factor de impacto en cirugía y traumatología bucomaxilofacial (JOMS, IJOMS, CMFS, BMFS). Los autores encontraron que el 50 % de lo publicado carecía totalmente de nivel de evidencia, el 40 % era de muy alto potencial de sesgo, el 8 % de alto potencial de sesgo, el 2 % de potencial de sesgo moderado, y no se encontró ninguna publicación de bajo potencial de sesgo (Nivel I ). La mayor parte de las comunicaciones sin niveles de evidencia fueron reportes de casos (47 %), estudios en animales y laboratorio (31 %), y el resto, consistieron en notas técnicas y revisiones narrativas (sin protocolos reproducibles).
Implantología
Diferentes tipos de implantes
Una RS (Esposito, Murray-Curtis et al. 2007) que analizó 18 tipos diferentes de implantes (solo 17 ECAs fueron considerados válidos para el análisis), no pudo establecer que tipo de implante o superficie posee mayor supervivencia. Lo que si pudo observarse es que las superficies rugosas poseen una mayor pérdida ósea a partir de los tres años y también tuvieron diferencias estadísticamente significativas (RR 0.80; 95% CI 0.67 to 0.96) con relación a la mayor aparición de periimplantitis con respecto a los implantes de superficie maquinada. Es sorprendente como las firmas mas acreditadas del mundo, ignoran estos resultados y utilizan todo el poder de los medios de comunicación, para “convencer” no par “demostrar” con ensayos clínicos aleatorios, la supuesta superioridad de sus productos.
Técnicas de aumento de volumen óseo
Uno de los mayores desafíos en implantología, es la pérdida de volumen y/o forma del reborde alveolar. Muchas técnicas de aumento óseo se han propuesto desde hace varias décadas. A excepción de la elevación de piso de seno maxilar, ninguna técnica de aumento óseo, posee evidencia suficiente para ser recomendada como recurso terapéutico.
Una revisión crítica de la literatura, que evalúa las diferentes técnicas de aumento óseo para estabilizar implantes (Esposito, Grusovin et al. 2006), muestra la escasa confiabilidad científica de las publicaciones que a estos procedimientos se refieren. Tomando en cuenta lo publicado en las últimas décadas, solo 30 ensayos clínicos reunían requisitos científicos válidos para el análisis. Esto es llamativamente poco si tenemos en cuenta las miles de publicaciones que existen sobre el tema. Los autores concluyen que los grandes injertos en mandíbulas extremadamente atróficas no estarían justificados, los procedimientos de regeneración ósea en implantes postexodoncia, serían innecesarios y que faltan ECAs correctamente diseñados para validar todo tipo de procedimientos de esta índole.
En otra revisión sistemática, que evaluó las publicaciones en los últimos 25 años referidos a procedimientos de aumento óseo para implantes (Aghaloo 2007), Los autores sugieren que la alta tasa de supervivencia reportados (83 a 96 %) con técnicas de regeneración ósea guiada, distracción alveolar e Injertos en bloque, tal vez se deba más al hueso remanente del paciente que al tejido regenerado.
Otra revisión sistemática (Gielkens, Bos et al. 2007) sobre el uso de membranas para preservar la reabsorción de los injertos autólogos concluye que los resultados son pobres y con un alto potencial de sesgo.
Colectores de hueso:
El hueso particulado, obtenido con raspadores óseos o cosechado de las virutas del fresado óseo mediante colectores específicos, está siendo muy utilizado para intentar corregir pequeños defectos óseos. Según Una RS reciente (Graziani, Cei et al. 2007) sobre la efectividad de estos procedimientos, muestra que si bien es posible cosechar pequeñas cantidades de células óseas, no se ha demostrado consistentemente que estas puedan considerarse vitales y el potencial biológico de estos injertos es aún incierto. Además, se ha visto sistemáticamente la presencia de bacterias contaminando el material de deshecho obtenido, haciendo que este no sea un relleno ideal para injertar, debiendo utilizarse con suma precaución.
Otra Revisión sistemática (Esposito, Grusovin et al. 2006), que evalúo la morbilidad de técnicas de extracciones de hueso intraoral particulado para injertos en tratamientos implantológicos, sugiere que estas prácticas estarían asociadas a un mayor riesgo de infecciones postoperatorias.
Moléculas activas y Factores de crecimiento
Según una RS ya mencionada (Esposito, Grusovin et al. 2006) Los factores de crecimiento o las moléculas promotoras del crecimiento óseo (PRP, BMP, etc.), aún no han demostrado ser ni efectivas ni necesarias en procedimientos regenerativos para implantes.
Discusión
Debemos tener en cuenta que un segmento importante de las comunicaciones de baja calidad metodológica, tienden a sobreestimar los beneficios y a minimizar o no informar claramente los riesgos , las complicaciones y los daños potenciales. Habitualmente se observan reportes de casos con muestras pequeñas, sin seguimiento y sin controles adecuados.
Otro factor común de estas presentaciones - orales o escritas- es la confusa o mal señalada procedencia de los conceptos vertidos, reflejados en la frecuente recurrencia a opiniones personales -o grupales-, fundadas en principios fisiológicos, en estudios preclínicos (animales, laboratorio, modelos experimentales, etc.), no en RS ni en ECAs. También es notoria en ellas la baja calidad -o poca pertinencia- de la bibliografía citada.
La ambigüedad de los resultados de estas presentaciones, no solo se debe a la mala calidad de los estudios o a falta de formación en investigación clínica de los autores; Assael (Assael 2006), habla directamente de “crueldad de la ciencia y de deshonestidad clínica”. Menciona las “mentiras por omisión”, “mentiras por confusión y oscurecimiento de datos”; “mentiras por autoengaño”; “mentiras por defensa ciega” de determinados procedimientos; “mentiras por beneficios secundarios o autopromoción”; Podemos tambien agregar a esta lista, el temor al desprestigio.
Se ha visto que en medicina, el sesgo de publicación influye en la estimación de los efectos de los tratamientos y el nivel de este sesgo en odontología parece ser el mismo que en medicina (Scholey and Harrison 2003).
Los autores tienen una marcada tendencia a publicar sus mejores resultados. Los lectores, tienen una acentuada afinidad por los artículos que ofrecen “respuestas categóricos”, aunque estas no sean de rigor científico. Esto en conjunto tiende a sobreestimar los beneficios de los tratamientos, subestimando los riesgos, las complicaciones o en otros casos, favorecer tratamientos fútiles o que solo aportan beneficios banales.
Un estudio realizado en la University Library and Department of General Practice, de los Países Bajos (Verhoeven and Schuling 2004), evaluó el impacto de la MBE en la toma de decisiones tanto de médicos de práctica general como de sus pacientes. Este servicio recibe a diario preguntas clínicas; para responderlas, realizan una exhaustiva búsqueda y revisión crítica de la información pertinente. Ellos vieron que solo podían dar respuestas con niveles de evidencia altos en el 12 % de las cuestiones que les eran remitidas. También observaron que estas respuestas modificaban las actitudes de los médicos y de los pacientes en el 81 % y 52 % de los casos respectivamente. En un tercio de las preguntas “no se encontró información válida”: esta respuesta por si misma tuvo un impacto del 89 % en los médicos.
En los últimos años se ha despertado un gran interés de la población odontológica por la evidencia científica. Tanto la calidad como la cantidad de publicaciones que apuntan a la evidencia clínica está mejorando (Carlsson 2005). En pocos años más, cuando exista una masa crítica de odontólogos que consuman este tipo de literatura, este proceso se agilizará.
Rabe (Rabe, Holmen et al. 2007) envió un cuestionario a profesionales y asistentes de odontología en Suiza, para evaluar la actitud de estos frente a la OBE. Encontró que
Los encuestados considera a la OBE, al menos en parte, útil en la práctica diaria y, a excepción de los odontólogos generales de práctica privada, la gran mayoría pensaba que la OBE mejoraría la atención de sus pacientes.
Existen barreras que dificultan el acceso a los instrumentos que la OBE ofrece. Primero, existe un desconocimiento general y sobre todo de los docentes, tanto de pregrado como de postgrado, respecto a las herramientas que la OBE dispone. Segundo, la actitud pasiva del odontólogo promedio para con la información que recibe y Tercero, la falta de tiempo y las barreras idiomáticas.
La OBE no aporta recursos terapéuticos, no mejora las habilidades quirúrgicas o protéticas, no mejora “el arte” de diagnosticar, no ofrece fórmulas mágicas de tratamientos.
La OBE es en esencia una herramienta de gestión del conocimiento, que complementa a la experiencia (no la reemplaza) y que nos permite optimizar el acceso y la evaluación de la información científica. Esto nos permite tomar decisiones clínicas compartiendo con nuestros pacientes, tanto el nivel de incertidumbre, como las grietas cognitivas de un procedimiento o práctica determinada. La OBE, no es otra cosa que un poderoso sinergismo entre Método Científico e Internet, el primero como generador genuino de conocimientos y el segundo como difusor implacable de la información. Por lo tanto, el negar la OBE, es aceptar temerariamente que la odontología clínica puede prescindir del Método Científico.
Bibliografía
Aghaloo, L. (2007). "Which Hard Tissue Augmentation Techniques Are the Most Successful in Furnishing Bony Support for Implant Placement?. ." Intl J of Oral & Maxillofacial Implants 22(0).
Allen, E. P., S. C. Bayne, et al. (2002). "Annual review of selected dental literature: report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry." J Prosthet Dent 88(1): 60-88.
Antman, E. M., J. Lau, et al. (1992). "A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction." Jama 268(2): 240-8.
Assael, L. A. (2006). "Lies: the cruelty of scientific and clinical dishonesty." J Oral Maxillofac Surg 64(4): 569-70.
Carlsson, G. E. (2005). "Changes in the prosthodontic literature 1966 to 2042." J Can Dent Assoc 71(5): 328.
Esposito, M., M. G. Grusovin, et al. (2006). "The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials." Int J Oral Maxillofac Implants 21(5): 696-710.
Esposito, M., M. G. Grusovin, et al. (2006). "Interventions for replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant treatment." Cochrane Database Syst Rev(1): CD003607.
Esposito, M., L. Murray-Curtis, et al. (2007). "Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants." Cochrane Database Syst Rev(4): CD003815.
Gielkens, P. F., R. R. Bos, et al. (2007). "Is there evidence that barrier membranes prevent bone resorption in autologous bone grafts during the healing period? A systematic review." Int J Oral Maxillofac Implants 22(3): 390-8.
Graziani, F., S. Cei, et al. (2007). "A systematic review of the effectiveness of bone collectors." Int J Oral Maxillofac Implants 22(5): 729-35.
Harrison, J. E. (2003). "Clinical trials in orthodontics I: demographic details of clinical trials published in three orthodontic journals between 1989 and 1998." J Orthod 30(1): 25-30; discussion 21.
Harrison, J. E. (2003). "Clinical trials in orthodontics II: assessment of the quality of reporting of clinical trials published in three orthodontic journals between 1989 and 1998." J Orthod 30(4): 309-15; discussion 297-8.
Jokstad, A., M. Esposito, et al. (2002). "The reporting of randomized controlled trials in prosthodontics." Int J Prosthodont 15(3): 230-42.
Lau, S. L. and N. Samman (2007). "Evidence-based practice in oral and maxillofacial surgery: audit of 1 training center." J Oral Maxillofac Surg 65(4): 651-7.
Lau, S. L. and N. Samman (2007). "Levels of evidence and journal impact factor in oral and maxillofacial surgery." Int J Oral Maxillofac Surg 36(1): 1-5.
Major, M. P., P. W. Major, et al. (2007). "Benchmarking of reported search and selection methods of systematic reviews by dental speciality." Evid Based Dent 8(3): 66-70.
Rabe, P., A. Holmen, et al. (2007). "Attitudes, awareness and perceptions on evidence based dentistry and scientific publications among dental professionals in the county of Halland, Sweden: a questionnaire survey." Swed Dent J 31(3): 113-20.
Sackett, D. L., S. E. Straus, et al. (2001). Medicina Basada en al Evidencia. Madrid.
Scholey, J. M. and J. E. Harrison (2003). "Publication bias: raising awareness of a potential problem in dental research." Br Dent J 194(5): 235-7.
Verhoeven, A. A. and J. Schuling (2004). "Effect of an evidence-based answering service on GPs and their patients: a pilot study." Health Info Libr J 21 Suppl 2: 27-35.
Datos del Autor:
Prof. Dr. Yuri Turanza
Especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial
Ex Profesor Adjunto de la Cátedra de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
Dictante Invitado de la International Asociattion of Oral and Maxillofacial Surgeons.
Dictante Invitado de la Carrera de Especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial de la Universidad Católica Argentina.
Director de Dogma: Centro de Investigación y docencia en Implantología Oral. Buenos Aires. Argentina.