Enfermedad bacteriana aguda con dos manifestaciones clínicas y epidemiológicas diferentes: la enfermedad de los legionarios y la fiebre de Pontiac.
Ambas se caracterizan en sus comienzos por anorexia, malestar general, mialgia y cefalalgia. En el término de un día suele aparecer fiebre que se eleva rápidamente y se acompaña de escalofríos. La temperatura suele alcanzar de 39ºC a 40,5ºC. Son comunes la tos seca, el dolor abdominal y la diarrea. En la enfermedad de los legionarios, las radiografías de torax muestran zonas irregulares o focales de consolidación, que pueden evolucionar a la afectación bilateral y al final producir insuficiencia respiratoria. La tasa de letalidad alcanza hasta un 39%; en general, es más alta en personas inmunodeprimidas.
La fiebre de Pontiac no ocasiona neumonía o muerte. Los pacientes se restablecen espontáneamente entre los 3 y 5 días sin tratamiento. Este síndrome clínico podría representar más bien una reacción al antígeno inhalado que una invasión bacteriana.
El diagnóstico:
aislamiento del microorganismo causal en medios especiales,
demostración por inmunofluorescencia directa en la tinción del tejido afectado o en secreciones de las vías respiratorias,
detección de antígenos de Legionella pneumophila serogrupo 1 en la orina por radioinmunoanálisis o
por un incremento del cuádruple o más en el título de anticuerpos inmunofluorescentes entre el suero de la fase aguda y el extraído de 3 a 6 semanas después.
Agente infeccioso
La familia Legionellaceae está constituida por cocobacilos gramnegativos, aerobios, no esporulados, que necesitan cisteína y otros nutrientes para proliferar in vitro. En la actualidad se conocen más de 35 especies pertenecientes a la misma. Por otra parte, las diferencias antigénicas entre aislados de una misma especie ha llevado a su subclasificación en serogrupos, conociéndose 18 serogrupos para Legionella pneumophila.
Legionella pneumophila
Legionella pneumophila serogrupo 1 es la responsable de la mayoría de infecciones observadas en el humano, y es la especie y el serogrupo que se aísla con más frecuencia en los estudios ambientales. Se han aislado microorganismos afines, tales como Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella longbeachae y Legionella dumoffii. En total se conocen 35 especies de Legionella con 45 serogrupos, como mínimo.
Distribución
La legionelosis no es nueva ni está localizada. El microorganismo había sido ya aislado, pero no identificado, en 1947 y el primer brote verificado, en 1957 en Minnesota Estados Unidos.
Estos microorganismos coincidían también con las cepas aisladas en un brote de fiebre de corta duración y sin foco aparente que había afectado en 1968 a personal sanitario y a visitantes del Departamento de Salud del Condado de Pontiac (Michigan).
En 1976, durante la Convención anual de Legionarios excombatientes americanos en un hotel de Filadelfia, 221 asistentes contrajeron un proceso infeccioso pulmonar que acabó con la vida de 34 de ellos. El enorme interés despertado por este brote hizo que, seis meses más tarde, se identificara al agente responsable de la enfermedad, que fue llamada «bacteria de la enfermedad del legionario».
La enfermedad ha sido identificada en toda América del Norte, del Sur, Europa, Australia y África.
Aunque se registran casos todo el año, tanto los casos esporádicos como los brotes se producen con mayor frecuencia en verano y otoño.
Normalmente los brotes de legionelosis tienen tasas de ataque bajas (de 0,1 a 5%) en la población en riesgo. La fiebre de Pontiac epidémica ha presentado una tasa de ataque del 95% en varios brotes.
Reservorio
El reservorio predominante de la bacteria es el agua, siendo capaz de sobrevivir en un variado rango de condiciones físico-químicas. Desde los reservorios naturales, la bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y, a través de la red de distribución, se incorpora a las instalaciones de agua doméstica u otras instalaciones que requieren la utilización de agua para su funcionamiento (sistemas de refrigeración). La bacteria puede alcanzar así dispositivos que produzcan aerosoles: duchas, torres de refrigeración, condensadores para evaporación, humidificadores, tanques de remolino, dispositivos de inhaloterapia y fuentes decorativas, que la dispersen contenida en gotas de agua. El microorganismo ha sido aislado del agua de las torres y condensadores, de los grifos de agua caliente y fría y de las duchas y tinas con agua caliente, así como de riachuelos y lagunas del suelo y sus orillas. No se ha establecido con claridad la relación de la enfermedad con alteraciones o excavaciones del suelo.
Modo de transmisión
El único modo de transmisión conocido es por vía aérea. Es posible que existan otros modos de transmisión, entre ellos la aspiración de agua.
Periodo de incubación
La legionelosis tiene un peíodo de incubación de 2 a 10 días y con mayor frecuencia de 5 a7 días.
La fiebre de Pontiac de 5 a 6horas y con mayor frecuencia de 24 a 48 horas.
Período de transmisibilidad
No se ha demostrado la transmisión directa de una persona a otra.
Factores de riesgo:
Edad: personas mayores de 50 años
Fumadores
Tratamientos con corticosteroides
Pacientes hospitalizados
Pacientes con:
Diabetes mellitus
Neumopatía crónica
Nefropatía
Cáncer
Deficiencias inmunitarias
Trasplantados
La proporción entre hombres y mujeres es 2,5:1
Medidas preventivas
Las medidas de control y prevención de la enfermedad se centran en evitar las condiciones que favorecen la colonización, multiplicación y dispersión de la Legionella: las torres de refrigeración deben vaciarse cuando no se estén usando, y limpiarse mecánicamente de manera periódica para eliminar los residuos incrustados y el sedimento. Hay que utilizar biocidas apropiados para limitar la proliferación de microorganismos que forman limo. Además de la limpieza, la desinfección de las fuentes ambientales contaminantes elevación de la temperatura del agua e hipercloración, tras su identificación, sigue siendo la medida de control empleada universalmente.
Situación de la Legionelosis en España
La incidencia de la enfermedad ha descendido desde 2002, cuando alcanzo su máximo con 1.461 casos declarados (tasa de incidencia de 3,54 por 100.000 habitantes), aunque en 2005 se produjo un pequeño repunte con 1.292 casos declarados. En 2006 la tasa por 100.000 habitantes se sitúa en 2,92 con 1.278 casos declarados. En la figura 1 se han representado las tasas para el período 1997-2006.
Durante el período 1989-2005, se notificaron a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica un total de 310 brotes de legionelosis con 2.974 casos implicados. De los 310 brotes mencionados, 228 (2.560 casos) tuvieron lugar en el ámbito comunitario, otros 33 brotes (197 casos) se produjeron en pacientes mientras estaban ingresados en centros hospitalarios (brotes nosocomiales) y 49 brotes (217 casos) se dieron en turistas españoles de viaje en España.
La letalidad global fue del 4,6%. Es más elevada, como era de esperar, en los brotes nosocomiales (24,6%) que en los comunitarios (1,3%).
La dificultad de encontrar una fuente de infección relacionada (epidemiológicamente y/o microbiologicamente) con la aparición de casos queda patente por el elevado número de brotes en que no llegó a identificarse (42,2%) ninguna fuente de infección. Las torres de refrigeración fueron responsables de un 72 brotes. Son la segunda causa de brotes comunitarios, pero son las que han causado un mayor número de casos notificados en los últimos años.
De los resultados de las inspecciones realizadas se desprende que las deficiencias en la cloración son las más frecuentes, seguidas de las deficiencias en los sistemas de agua sanitaria.
