Consumo de marihuana (Evidencia)

Consumo de marihuana (análisis basado en evidencias) Repaso de los efectos adversos sobre la salud que produce el consumo de marihuana. Los adolescentes son el grupo etario con mayor probabilidad de sufrir consecuencias perjudiciales debido a que su cerebro aún está en desarrollo. Introducción: El panorama acerca de la legalización de la marihuana para fines médicos y recreativos está cambiando rápidamente y por ello es probable que los pacientes pregunten acerca de sus efectos adversos y beneficiosos sobre la salud. El concepto popular parece ser que la marihuana es un placer inocuo, y el acceso a ella no se debe reglamentar ni considerar ilegal. En la actualidad, la marihuana es la droga “ilegal” más usada en los EEUU, donde alrededor del 12% de las personas de 12 años o más refieren su consumo durante el año anterior con altas cifras entre los jóvenes. La vía de administración más frecuente es por inhalación. Las hojas y las flores trituradas de la planta Cannabis sativa se fuman (junto con los tallos y las semillas) en cigarrillos, cigarros, pipas, pipas de agua o enrolladas en la envoltura de un cigarro de tabaco (“blunts”). El hashish es un producto creado a partir de la resina de las flores de marihuana y en general se fuma (solo o mezclado con tabaco) pero se puede consumir por vía oral. La marihuana también se puede usar para preparar té, y su extracto a base de aceite se puede mezclar con productos alimenticios. El uso habitual de marihuana durante la adolescencia es especialmente preocupante porque en este grupo etario se asocia con mayor probabilidad de consecuencias perjudiciales (véase tabla). Numerosos estudios informaron sobre sus efectos adversos, aunque otros los niegan y la cuestión sobre los daños provocados por la marihuana es un tema de debates acalorados. En este artículo se repasa la información científica actual relacionada con los efectos adversos para la salud del uso recreativo de la marihuana. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tabla. Efectos adversos del consumo durante poco tiempo, prolongado o intenso de marihuana Efectos del consumo durante poco tiempo •Disminución de la memoria a corto plazo- dificulta el aprendizaje y la retención de información. •Alteración de la coordinación motora- interfiere con la conducción de vehículos y aumenta el riesgo de lesiones: •Alteración del juicio- aumenta el riesgo de conductas sexuales que facilitan la transmisión de enfermedades de transmisión sexual. •En dosis altas, paranoia y psicosis Efectos del consumo prolongado o intenso •Adicción (en alrededor del 9% de los consumidores, 17% de los que comienzan en la adolescencia y 25 - 50% de los que consumen diariamente* •Alteración del desarrollo cerebral* •Mal desempeño escolar, mayor probabilidad de deserción escolar* •Disminución cognitiva con cociente intelectual más bajo entre los consumidores frecuentes durante la adolescencia* •Disminución de la satisfacción vital y los logros (determinada sobre la base de mediciones subjetivas y objetivas y en relación con las mismas mediciones en la población general)* •Síntomas de bronquitis crónica •Mayor riesgo de trastornos psicóticos crónicos (entre ellos esquizofrenia) en personas con predisposición a ellos. *El efecto se asocia fuertemente con el consumo inicial de marihuana en la adolescencia temprana. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- EFECTOS ADVERSOS Riesgo de adicción La evidencia indica claramente que el empleo prolongado de marihuana puede generar adicción. Incluso aproximadamente el 9% de aquéllos que experimentan conmarihuana se volverán adictos (según los criterios para dependencia delDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4a edición [DSM-IV]). La cifra aumenta a 1 en 6 entre los que comienzan a usarmarihuana en la adolescencia y al 25 - 50% entre los que fuman marihuanadiariamente. También se reconoce el síndrome de abstinencia de cannabis (irritabilidad,dificultades del sueño, disforia, ansia de consumir y ansiedad). Elempleo de marihuana en los adolescentes es especialmente problemático. Su mayorvulnerabilidad a efectos adversos alejados, probablemente se relaciona con elhecho de que el cerebro, incluido el sistema endocanabinoide, está endesarrollo activo durante la adolescencia. Elempleo precoz y regular de marihuana es un factor pronóstico de mayor riesgo deadicción, que a su vez indica mayor riesgo de empleo de otras drogas ilegales.Las personas que comienzan a consumir marihuana en la adolescencia son de 2 a 4 veces más proclives quelas que comienzan en la edad adulta a sufrir síntomas de dependencia decannabis dentro de los 2 años de comenzar a consumir. Efectos sobre el desarrollo cerebral El cerebro continúa en desarrollo activo, orientado por la experiencia, desde el período prenatal hasta aproximadamente los 21 años. Durante este período dedesarrollo es intrínsecamente más vulnerable que el cerebro maduro a losefectos adversos alejados de las agresiones ambientales, como la exposición altetrahidrocannabinol (THC), el principal ingrediente activo de la marihuana. Estaopinión recibió considerable apoyo de estudios en animales, que mostraron quela exposición prenatal o adolescente al THC puede recalibrar la sensibilidad alsistema de recompensa a otras drogas y que la exposición prenatal interfierecon las dinámicas citoesqueléticas, que son esenciales para establecerconexiones axónicas entre las neuronas. Enrelación con controles no expuestos, adultos que fumaron regularmente marihuanadurante su adolescencia tienen deterioro de la conectividad neuronal (menosfibras) en zonas específicas del cerebro, como el precúneo, que participa enfunciones que exigen un alto grado de integración (e.g., vigilia y conscienciade sí mismo) y la fimbria, zona del hipocampo importante para el aprendizaje yla memoria. Tambiénse informó disminución de la conectividad funcional en las redes prefrontalesresponsables de la función ejecutiva (incluido el control inhibitorio) y lasredes subcorticales, que procesan hábitos y rutinas. Asimismo, estudios porimágenes en usuarios de cannabis revelaron disminución de la actividad en lasregiones prefrontales y volúmenes reducidos en el hipocampo. Así,ciertas regiones cerebrales pueden ser más vulnerables que otras a los efectosa largo plazo de la marihuana. Un estudio mostró que el descenso selectivo delos receptores de cannabinoide-1 (CB1) en varias regiones cerebrales corticalesen los fumadores crónicos de marihuana se asociaba con años de fumar cannabis yera reversible tras 4 semanas de abstinencia. Elefecto negativo del consumo de marihuana sobre la conectividad funcionalcerebral es especialmente notable si el consumo comienza en la adolescencia oen la adultez temprana. Esto contribuiría a explicar la asociación entre elconsumo frecuente de marihuana desde la adolescencia y la disminuciónsignificativa del cociente intelectual. Las alteraciones de la conectividadcerebral asociadas con la exposición a la marihuana en la adolescenciacoinciden con datos que indican que el sistema canabinoide es importante parala formación de sinapsis durante el desarrollo cerebral. Posible importancia como droga de entrada Datos epidemiológicos y pre clínicos sugieren que el consumo de marihuana en la adolescencia podría influir sobre numerosas conductas adictivas en la adultez.En roedores expuestos a cannabinoides durante su adolescencia, disminuye lareactividad de las neuronas dopaminérgicas que regulan las regiones derecompensa del cerebro. Sila consecuencia de la exposición temprana a la marihuana es la disminución dela reactividad en las regiones cerebrales de recompensa, este efecto podríacontribuir a explicar la mayor susceptibilidad al abuso de drogas y la adiccióna varias drogas más adelante, lo que se comunicó en la mayoría de los estudiosepidemiológicos. Otraexplicación es que es más probable que las personas que son más susceptibles aconsumir drogas comiencen con marihuana debido a su accesibilidad y que susinteracciones sociales ulteriores con otros usuarios de drogas aumenten laprobabilidad de que prueben otras drogas. Relación con las enfermedades mentales El consumo regular de marihuana se asocia con mayor riesgo de ansiedad y depresión,sin que se haya establecido causalidad. La marihuana también se asocia conpsicosis (entre otras, la esquizofrenia), especialmente en personas convulnerabilidad genética previa y agrava el curso de la enfermedad en pacientescon esquizofrenia. Cuantomayores sean el consumo y la potencia de la droga y más precoz la exposición,más se afectará la trayectoria de la enfermedad (e.g., adelantando el primerepisodio psicótico en 2 a6 años). Sin embargo, es difícil establecer la causalidad en estos tipos de estudios,por lo que no se puede atribuir fiablemente el mayor riesgo de enfermedadmental al consumo de marihuana. Efecto sobre el desempeño escolar y los logros en la vida En un relevamiento de 2013 estudiantes secundarios en los EEUU, el 6,5%perteneciente a los últimos años comunicaron el consumo diario o casi diario de marihuana. Puesto que el empleo de marihuana disminuye las funciones cognitivasesenciales, no sólo durante la intoxicación aguda sino durante los díasposteriores, muchos estudiantes podrían estar funcionando a un nivel cognitivoinferior a su capacidad natural. Aunque los efectos agudos pueden disminuirdespués que el THC se elimina del cerebro, cabe esperar graves riesgos para lasalud con el consumo prolongado o intenso. Laevidencia sugiere que este consumo produce deficiencias cognitivas medibles y duraderas,especialmente cuando comienza desde la adolescencia temprana. Además, lasdificultades de aprendizaje, incluso durante períodos breves o esporádicos (un efecto secundario de la intoxicación aguda), interferirá con la capacidad ulterior de lograr objetivos educativos cada vez más exigentes, dato que también puede explicar la asociación entre el consumo regular de marihuana y las bajas notas. Es probable que la relación entre el consumo de cannabis en la juventud y el daño psicosocial sea multifacética, lo que explicaría las contradicciones entre los estudios. Por ejemplo, algunos estudios sugieren que las deficiencias alejadas pueden ser reversibles y son sutiles y no incapacitantes una vez que cesa el uso. Otros estudios muestran que el empleo prolongado e intenso demarihuana produce alteraciones de la memoria y la atención que persisten y seagravan a medida que aumentan los años de consumo y también cuando el hábitocomienza en la adolescencia. El consumo intenso de marihuana se vinculó conmenores ingresos, mayor necesidad de asistencia socioeconómica, desempleo,conductas delictivas y menor satisfacción vital. Riesgo de accidentes con vehículos de motor La marihuana es la droga ilegal involucrada con mayor frecuencia en conexión con trastornos para conducir vehículos y accidentes que pueden ser mortales. Hayrelación entre la concentración sanguínea de THC y la eficacia para conducir enestudios controlados de simulación de conducción vehicular, que son un buenfactor pronóstico de la capacidad para conducir en el mundo real. Elconsumo reciente de marihuana y las cifras de THC en sangre de 2 - 5 ng pormililitro se asocian con considerable alteración de la habilidad para conducir.Según un metanálisis, el riesgo de accidente se duplica cuando una personamaneja enseguida después de consumir marihuana. En un análisis de culpabilidad en accidentes, las personas positivaspara THC (nivel mínimo de detección, 1 ng por mililitro) y sobre todo los quetenían cifras mayores, fueron de 3 a 7 veces más proclives a ser responsables de unaccidente vehicular que aquéllos que no habían consumido drogas o alcohol antesde conducir. El riesgo asociado con el consumo de alcohol además de marihuana parece ser mayor que el asociado con el consumo de cada droga sola. Riesgo de cáncer y otros efectos sobre la salud Los efectos de fumar marihuana durante mucho tiempo sobre el riesgo de cáncer depulmón no son claros. Por ejemplo, el consumo de marihuana durante el equivalente de 30 o más años-“porro” (siendo 1 año-porro de consumo igual a fumar 1 cigarrillo (porro) de marihuana por día durante un año) se asoció con mayor incidencia de cáncer de pulmón y varios tumores del aparato aerodigestivo superior; la asociación desapareció tras ajustar para posibles factores de confusión, como el tabaquismo. Aunque se puede descartar la posibleasociación entre fumar marihuana y cáncer, la evidencia sugiere que el riesgoes menor con la marihuana que con el tabaco. Fumarmarihuana también se asocia con inflamación de las vías respiratorias, aumentode su resistencia y distensión pulmonar, asociaciones compatibles con el hechode que los fumadores de marihuana son más proclives a referir síntomas debronquitis crónica que los no fumadores; sin embargo, el efecto alejado debajos niveles de exposición a la marihuana no parece ser significativo. Lacompetencia inmunitaria del sistema respiratorio en los fumadores de marihuanapuede estar también afectada, como lo indican las cifras aumentadas de infecciones respiratorias y neumonía. El consumo de marihuana también se asoció con problemas vasculares que aumentan los riesgos de infarto de miocardio, accidente cerebro vascular y accidentes isquémicos transitorios durante la intoxicación con marihuana. Los efectos directos de los cannabinoides sobre diversos receptores blanco (i.e.,receptores CB1 en las arterias) y los efectos indirectos sobre compuestos vasoactivos pueden contribuir a explicar los efectos perjudiciales de la marihuana sobre la resistencia vascular y la microcirculación coronaria. Limitaciones de la evidencia y lagunas del conocimiento La mayoría de los efectos a largo plazo de la marihuana que se resumen aquí seobservaron entre consumidores de grandes cantidades o durante mucho tiempo,pero numerosos factores de confusión perjudican nuestra capacidad de establecercausalidad (incluido el empleo frecuente de marihuana junto con otras drogas).Estos factores también complican nuestra habilidad para evaluar el verdaderoefecto de la exposición intrauterina a la marihuana. Elcontenido de THC o la potencia de la marihuana, detectados en muestrasconfiscadas, vienen en aumento desde el 3% en la década de 1980 hasta el 12% en2012. Este aumento del contenido de THC hace pensar que las consecuencias delconsumo de marihuana podrían ser peores ahora que en el pasado. Asimismoplantea interrogantes acerca de la importancia actual de los datos de estudiosanteriores sobre los efectos del consumo de marihuana, especialmente losestudios que evaluaban los efectos alejados. Tambiénes necesario saber cómo aprovechar los posibles beneficios médicos de lamarihuana sin exponer a los pacientes a sus riesgos intrínsecos. El acreditadoinforme del Institute of Medicine sobre marihuana y medicina reconoce lautilidad de fumar marihuana para estimular el apetito, especialmente enpacientes con SIDA y para combatir las náuseas y vómitos inducidos por laquimioterapia, así como el dolor intenso y algunas formas de espasticidad. Elinforme también señala alguna evidencia de la utilidad de la marihuana paradisminuir la presión intraocular en el tratamiento del glaucoma. No obstante,subraya la importancia de centrar las investigaciones sobre el potencialterapéutico de los cannabinoides sintéticos o farmacéuticamente puros. Algunosmédicos recetan marihuana para ciertos problemas médicos a pesar de laevidencia limitada de su utilidad. Esta práctica genera inquietud sobre elconsumo prolongado por poblaciones vulnerables. Por ejemplo, hay ciertaevidencia que sugiere que en pacientes con SIDA el consumo de marihuana puedeempeorar las deficiencias cognitivas asociadas con el VIH. Asimismo sonnecesarias más investigaciones para conocer los efectos del empleo de marihuanapara la disminución cognitiva relacionada con la edad en general y sobre ladisminución de la memoria en especial. Esnecesario investigar las maneras en que las políticas públicas sobre lamarihuana afectan la salud pública. Los conocimientos sobre los efectos de laspolíticas sobre las fuerzas del mercado son bastante limitados, así comotambién nuestro conocimiento de las variables interrelacionadas de laspercepciones sobre el consumo, los tipos de consumo y los resultados. Históricamente,ha habido una relación inversa entre el consumo de marihuana y la percepción desus riesgos entre los adolescentes. Si presumimos que esta relación inversa escausal, ¿la mayor permisividad podría aumentar el número de jóvenes expuestosregularmente a cannabis? Entrelos estudiantes secundarios de los últimos años, la frecuencia del consumoregular de marihuana ha aumentado continuamente en años recientes. Tambiénnecesitamos información sobre los efectos de la exposición pasiva al humo delcannabis y los cannabinoides. Estudios en estados de los EEUU (e.g., Colorado,California y Washington) y en países (e.g., Uruguay, Portugal y los PaísesBajos) donde las políticas sociales y legales están cambiando puedenproporcionar datos importantes para políticas a futuro. CONCLUSIONES El consumo de marihuana se asocia con efectos adversos considerables. (véase tabla). La marihuana, como otras drogas, puede producir adicción. Durante laintoxicación aguda, la marihuana puede interferir con la función cognitiva(e.g., memoria y percepción del tiempo) y la función motora (e.g.,coordinación) y estos efectos pueden tener consecuencias perjudiciales (e.g.,accidentes vehiculares). Elconsumo repetido de marihuana durante la adolescencia puede producir cambiosduraderos de la función cerebral que ponen en peligro los logros educativos,profesionales y sociales. No obstante, los efectos de una droga (legal oilegal) sobre la salud son determinados no sólo por sus propiedadesfarmacológicas, sino también por su disponibilidad y su aceptabilidad social. Alrespecto, las drogas legales (alcohol y tabaco) ofrecen una perspectivaaleccionadora. Son responsables de la mayor carga de enfermedad asociada condrogas, no porque sean más peligrosas que las drogas ilegales, sino porque alser legales permiten un consumo más extendido. A medida que las políticas seinclinan hacia la legalización de la marihuana, es razonable y probablemente prudentesuponer que su consumo aumentará y por lo tanto aumentará también el número depersonas que experimentarán consecuencias negativas para su salud.